4. KVRI VRRC 시설이용신청서((A)BL-3 연구실)

[제출 서류]

[별표 1] 이용신청서

연구명
이름
소속
직위
연락처
이메일
공동연구 여부	□ 단독연구
	□ 공동연구(국가병원체자원은행 분양)
	□ 공동연구(KVRI 자체분리 Virus 이용)
			<제출확인>
1. ABL3 개인정보 활용 및 수집 동의		제출(교육시 제출)
2. 확약서		제출
3. 생물안전3등급연구시설 지문등록신청서		제출(외부 제외)
4. 생물안전3등급연구시설 교육수료증		제출
5. 생물안전3등급연구시설 사용신청서		제출
6. 생물안전3등급연구시설 출입신청서		제출
7. IBS IBC 심의신청서		제출(IBS IBC 진행시)
8. IBS IBC 승인서		제출(IBS IBC 발송)
9. IBC 위해성 자료		제출(IBS IBC 심의신청서 대체)
10. IBS IACUC 심의신청서		제출(IBS IACUC 진행시, 동물이용)
11. IBS IACUC 승인서		제출(IBS IACUC 발행, 동물이용)
12. IRB 승인서(필요시)		제출
13. 건강진단서(건강이력카드)		제출(현장 건강 Check)
14. 연구계획서(최종)		제출(연구계획 확정시)
15. 유전자재조합실험 승인(유전자재조합실험시)		제출(질병청 승인서_해당시)
16. 예방접종서류(취급 병원체 해당시)		제출
17. 장비 반/출입신청서 (필요시)		제출
18. 시설·장비 이용내역서		VRRC 송부
※ 접수(홈페이지 이용신청)		(https://www.ibs.re.kr/vrrc) -이용안내/ 이용신청/제출(pw설정)	제출
※ 문의(e.mail)		vrrc@ibs.re.kr

[별표 2] 동물이용 생물안전3등급연구시설 개인정보 활용 및 수집 동의서

개인정보 수집 및 이용제공 동의서

1. 수집하려는 개인정보항목	소속, 직급, 성명, 연락처
2. 개인정보 수집 및 이용목적	동물이용 생물안전3등급연구시설 이용관련
3. 개인정보 보유 및 이용기간	5년 후 폐기

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용되지 않으며, 개인정보보호법

제24조 등 관련 법규에 의거하여 개인정보수집 및 활용에 동의함

연구자  소속 :               직급 :              성명 :          서명

20  년    월    일

IBS 한국바이러스기초연구소장 귀하

[별표 3] 동물이용 생물안전3등급연구시설 확약서

확약서

연구책임자 소  속 :

직  급 :

성  명 :

연락처 :

상기 본인 및 관련연구자는 IBS 한국바이러스기초연구소 동물이용 생물안전 3등급 연구시설을 이용함에 있어 [IBS 동물이용 생물안전 3등급 연구시설의 생물안전관리 지침] 및 [한국바이러스기초연구소 시설 및 장비 이용세칙]에 따라 생물안전을 확보하기 위해 노력하며, 관련지침을 위반한 행동으로 인한 사고 및 법적인 문제에 대한 모른 책임을 부담할 것을 확약합니다.

연구책임자 소속 :                    직급 :          성명 :          서명

20  년    월    일

IBS 한국바이러스기초연구소장 귀하

[별표 4] 동물이용 생물안전3등급연구시설 출입신청서

동물이용 생물안전3등급연구시설 출입신청서
접수번호			연구소 기재란
구 분			□ 내부연구자	□ 타연구단 연구자			□ 외부연구자
연구과제명 (또는 병원체 진단명)
연구과제 기관승인 번호 (IBC 승인 번호)
연구책임자			(서 명)
실험동물 사용			□ 해당 (종명; , 수량; )			□ 미해당
출입기간			20 . . . ~ 20 . . .
출입 연구원
성 명	직 급	사용기간			혈청보관	질병관리청 BL3 연구시설 사용자교육 수료번호		연락처
		20 . . . ~ 20 . . .			유 ․ 무	제 20 - 호
		20 . . . ~ 20 . . .			유 ․ 무	제 20 - 호
		20 . . . ~ 20 . . .			유 ․ 무	제 20 - 호
		20 . . . ~ 20 . . .			유 ․ 무	제 20 - 호
위와 같이 동물이용 생물안전3등급연구시설 내 연구수행을 위한 연구자 출입을 신청합니다. 20 년 월 일 IBS 한국바이러스기초연구소장 귀하
※ 첨부서류: 외부연구자 출입의 경우 ‘연구계획서’, ‘연구시설 사용승인 과제 관련 증빙문서 (관련공문 등)’

[별표 5] 동물이용 생물안전3등급연구시설 지문등록신청서

동물이용 생물안전3등급연구시설 지문등록신청서
접수번호		연구소 기재란
연구과제명 (또는 병원체 진단명)
연구과제 기관승인 번호 (IBC 승인 번호)
시설사용기간		20 . . . ~ 20 . . .
연구책임자
성 명	직 급		소 속		질병관리청 BL3연구시설 사용자교육 수료번호	서명
					제 20 - 호
출입연구원
성 명	직 급		소 속	혈청보관	질병관리청 BL3연구시설 사용자교육 수료번호	서명
				유 ․ 무	제 20 - 호
				유 ․ 무	제 20 - 호
				유 ․ 무	제 20 - 호
				유 ․ 무	제 20 - 호
위와 같이 동물이용 생물안전3등급연구시설 지문등록을 신청합니다. 20 년 월 일 IBS 한국바이러스기초연구소장 귀하

[별표 6] 생물안전3등급연구시설 사용신청서

생물안전3등급연구시설 사용신청서
접수번호		연구소 기재란
연구과제명 (또는 병원체 진단명)
연구과제 기관승인 번호 (IBC 승인 번호)
연구책임자		서명
연구시설		BL-3			ABL-3(소동물)					ABL-3(중동물)
		□ BL-3 실험실 1			□ ABL-3 사육실 1					□ ABL-3 사육실
					□ ABL-3 부검실 1
		□ BL-3 실험실 2			□ ABL-3 사육실 2					□ ABL-3 부검실
					□ ABL-3 부검실 2
위해성평가 기본 정보		생물체명
		위험군등급		□제2위험군			□ 제3위험군					□제4위험군
		감염경로		□호흡기		□피부/점막			□혈액		□기타( )
		소독방법
		실험동물사용		□									□미해당
		예방
		치료
사용기간		20 . . . ~ 20 . . .
출입 연구원
성 명	직 급		사용기간					혈청보관			생물안전교육이수
								유 ․ 무
	연구원							유 ․ 무
	연구보조원							유 ․ 무
위와 같이 생물안전3등급 연구시설의 사용을 신청합니다. 20 년 월 일 IBS 한국바이러스기초연구소장 귀하

[별표 7] 건강 이력 카드

성 명:	백신접종 여부
소 속:	병력 사항
생년월일:	상시 복용약
성 별:	임신 여부
연 락 처:	기타 참고 사항

[별표 8] 문진표 (현재 건강상태)

성 명
소 속
연락처
이메일
건강 이상 유무	□ 무 □ 유(증상)
호흡기 증상 유무	□ 무 □ 유(증상)
열감 유부	□ 무 □ 유
최근 14일 이내의 여행 여부 및 여행지역	□ 무 □ 유(여행지)
COVID-19 증상 및 검사 이력	□ 무 □ 유(검사이력)
생물안전 3등급 교육이수 여부	□ 3등급 시설이용 법적교육 이수 □ VRRC 자체교육 이수
생물안전 3등급 시설 경험유무	□ 무 □ 유(기간)
생물안전 3등급 시설 이용 동물실험 경험 유무	□ 무 □ 유(기간 및 이용 동물)